Insuficiência Renal Crônica

Sinônimos: (Doença renal do diabete, nefropatia diabética)

A nefropatia diabética representa, atualmente, a principal causa de insuficiência renal terminal. No nosso meio, 25% dos pacientes em hemodiálise são portadores de nefropatia diabética. Além dessa elevada prevalência, a nefropatia dos diabéticos está associada a uma alta freqüência de morte por outras causas, principalmente vasculares.

No diabete melito (DM), ocorrem muitas complicações nos órgãos alvo:
– retinopatia nos olhos
– hipertensão, infarto e anginas no coração
– obstruções das artérias dos membros no sistema vascular
– nefropatia no rim.

A nefropatia diabética é a doença renal que ocorre nos pacientes diabéticos. Cerca de 35-45% dos pacientes com diabete melito insulino-dependentes e 20% dos diabéticos não insulino-dependentes desenvolvem doença renal após um período superior a 10 anos de diabete. A doença renal no diabético pode se desenvolver lenta ou rapidamente, levando o paciente à insuficiência renal crônica. O declínio funcional do rim dos diabéticos pela nefropatia é previsível e progressivo. Depois de instalada a nefropatia, a perda mensal da função renal varia de 0,5-1%. A lesão renal caracteriza-se por atingir o filtro renal (glomeruloesclerose) e com isso surge a perda renal de proteínas pela urina (proteinúria) de grau variado. Com a deterioração da filtração glomerular, surge a insuficiência renal, quase sempre acompanhada de hipertensão arterial.

Como se manifesta?
A doença renal no diabético se inicia pelo descontrole crônico da glicemia. A hiperglicemia exagerada ultrapassa a capacidade do rim de poupar glicose, permitindo perdê-la pela urina (glicosúria). O trabalho aumentado pelo excesso de glicosúria faz o rim crescer de tamanho, sendo este o primeiro sinal de alteração encontrado nos exames de imagem. Até mesmo com compensação adequada do açúcar sangüíneo, lesões mínimas vão ocorrendo no rim durante um período de 2 a 3 anos sem manifestação clínica ou laboratorial.

A fase seguinte de instalação da nefropatia diabética se dá pelo aparecimento de proteínas na urina sob a forma de microalbuminúria. Esse período de pequenas perdas de albumina na urina pode durar de 5 a 10 anos. Com o avançar do tempo, a proteinúria aumenta muito e surgem sinais de insuficiência renal com elevação da uréia e creatinina no sangue. Assim, a doença renal crônica já instalada avança irreversivelmente até a insuficiência renal final.

Em resumo, os pacientes hiperglicêmicos apresentam-se com grande volume urinário (poliúria) e hiperglicosúria. Esta situação aumenta muito o trabalho do rim e acarreta, como conseqüência, um aumento do tamanho renal. Por isso, nos diabéticos eles são grandes. Nas revisões laboratoriais de rotina dos diabéticos, procura-se sempre a perda de proteínas. Quando surge a microalbuminúria, iniciam-se, também, as lesões de esclerose do glomérulo que, com o tempo, tornam-se difusas e aumentam a perda de albumina na urina.

Como se previne?
O início da doença renal do diabético depende muito do controle da glicemia. Geralmente decorrem anos para a instalação da doença, mas ela é mais célere se alguns cuidados não forem tomados, tais como:
- controle eficiente e permanente da glicose sangüínea
- manutenção de níveis tensionais próximos do normal, com o uso de bloqueadores da enzima de conversão da angiotensina I
- dietas sem exagero protéico.

A patogênese da nefropatia diabética é complexa, envolvendo inúmeros fatores que interagem com distúrbios metabólicos e fatores genéticos. Muitas alterações celulares e bioquímicas estão envolvidas nesta doença. Até, hoje alguns elementos da patogenia continuam sendo discutidos.